我国新闻周刊记者/李明子

发于2020.4.13总第943期《我国新闻周刊》

4月6日，来自北京、上海、吉林、陕西、山东的多支国家医疗队接连撤离武汉，这场打了三个多月的抗疫战已接近结尾。武汉市终究10家定点医院的重症医学科(ICU)病房成了救治新冠病毒肺炎重症患者的终究堡垒，在这里，最早一批抵达武汉的国家卫健委专家组成员们仍在据守。

"咱们大概是要守到终究的。"姜利仓促说道。她刚从一个会议脱身，承受采访后还要去参与逝世病例评论会，这被重症医学(ICU)的医生们称为"最严格的学术评论"。咱们把最新逝世病例拿到会上进行回忆剖析，是由于疾病自身的展开，仍是医治不到位导致其终究走到生命结尾，担任医生要"过堂"承受一切专家的质询。

新冠病毒是十分奸刁的。一般状况下，不论病毒性肺炎，仍是细菌性肺炎，患者呈现急性呼吸困顿综合征(ARDS)时，血液中二氧化碳浓度低，而这次插管患者呈现了二氧化碳潴留，然后呈现高碳酸血症，且很难经过调理呼吸机来纠正。重症患者还呈现肌酐蛋白升高，部分重症患者还呈现肌钙蛋白升高，这是心脏受损的一个目标，"在肺以外的脏器发现了病毒，但肺外器官损害到底是病毒直接进犯，仍是缺氧导致的，都还需求进一步探求。"姜利说。

关于来自北京的姜利与从更南的南边来的管向东来说，武汉的冬天都是湿冷的，每个接班的清晨都分外寒冷，等候他们的，是前一夜的逝世数字和新一天的救治重担。跟着疫情进入结尾，ICU医治也更加详尽，例如前期被忽视的血栓问题，现在也会尽早发现并加以防备。重症患者数量的削减，并未下降医治的压力，在下降病死率的压力下，ICU医生面临着更高的专业要求。

在武汉抗疫收官之际，国家卫健委专家组两位成员——首都医科大学宣武医院重症医学科主任姜利与中华医学会重症医学分会主任委员、中山大学隶属榜首医院重症医学科主任管向东承受了《我国新闻周刊》的专访。

我国新闻周刊：经过三个月与新冠肺炎的奋斗，重症医学专家们首要用了哪些医治手法，来下降病死率？

姜利：ICU一向都很重要，恰恰是疫情前期由于ICU医疗和护理力气没跟上激增患者的医治需求，医院基础建设、设备、人员开端没有跟上，那时危重症患者没能得到及时的医治和照料，很快就走掉了。跟着人员、设备、材料的到位，医疗挤兑状况削减，病死率也逐步下降了。

最要害的医治理念是，当一个疾病没有所谓特效药的状况下，而机体对病毒又有必定自限性，即靠人体自身免疫系统渐渐把病毒遏制住时，咱们对重症、危重症患者最遍及的医治便是器官支撑，依托呼吸支撑、循环支撑、肾脏代替医治等，还有最近很火的体外膜肺氧合(ECMO)，以及机械通气时的俯卧位通气，这些都不是药物。

进到ICU的重症患者，就像走在山崖边的人，随时或许掉下去，咱们要做的便是托住他们的生命，拽住他们。假如呈现肺功用衰竭，就支撑肺；肾脏不作业了，就支撑肾脏；循环系统出问题，就支撑循环系统，帮患者维护、支撑器官功用，让他在和病暴打拉锯战的时分能扛下来，扛到终究就能赢，ICU医生起的是这种作用。

提前插管很重要。新冠肺炎与以往肺炎不同的表现是，一些患者虽然血氧很低了，看指尖血氧饱和度数字就能够，但心率不快、呼吸频率不快，呼吸不费力，没有急性呼吸困顿综合征(ARDS)的典型表现。

现在看来，对这类患者，假如按ARDS医治标准，先用高流量泰国试管婴儿氧疗，不可再用无创通气，还不收效再上有创通气，也便是插管，这样做是有问题的。患者在做高流量吸氧和无创呼吸机支撑的进程中，十分大力地吸气，自主呼吸驱动过强会伤及肺泡。在高流量吸氧、无创通气时，机器上没有太多直观的数据提示这种损害的危险，也就不易发现这些肺损害。

我是1月26日到金银潭医院6层重症病区援助的，其时送进ICU的患者现已被新冠摧残好一阵了，进ICU时根本接近崩盘。关于气管插管的犹疑，咱们都有过，我也不破例。前期有一个很活跃达观的患者，他求生欲很强，要求喝营养液，还能和我谈天，临床上判别呼吸衰竭程度最简略的办法便是看他还能不能完整地说出一句话。其时他虽然也呈现低氧，但其他数据看上去没那么糟糕，就没插管。相似状况没插管的患者，后来有的好了，有的走了，但现在回看，我不会让他们阅历无创，会直接插管。这也反映了咱们对新冠肺炎的不断知道。

这次疫情许多医生也在学习，我也是从成功的、失利的阅历中取得经验教训，逐步知道这个疾病。到2月中上旬，咱们明确提出，要"进步插管率"，咱们对是否插管的理念现已比较共同了。

管向东：ICU的大夫倾向于"能插尽插，应插早插"，不同专科的大夫办理经验不同，呼吸科的大夫有丰厚的缓慢阻塞性肺病的办理经验，运用无创医治比较多，前期在医治理念上从前存在过一些不合。

在2月上旬，国家卫健委专家组成员一同写了《重症新式冠状病毒肺炎办理专家引荐定见》，提出要紧密调查患者运用高流量吸氧和无创通气的作用，亲近监测患者一般状况、生命体征、呼吸状况，特别是氧合指数的改动，必要时，2~6 小时内改为有创机械通气。关于氧合指数≤150 mmHg的患者，要尽早施行有创机械通气医治，并遵从肺维护通气战略，施行俯卧位、肺复张等肺维护性医治。

这些主张后来被归入《新式冠状病毒感染的肺炎医治方案(试行第七版)》中。一起，专家组每位成员都要在武汉跑至少四五家医院，巡视辅导时也会不断提"早插管、多插管"的概念，为维护医生安全，一起也在征集、推行"正压头套" ，防止医生在插管时吸入喷溅物。其时的插管率是让人绝望的，逝世状况也让人感到怅惘。在后期的逝世病例评论时，有一家医院2月后收治患者中逝世41人，其间30人没有进行有创机械通气，浅显地说，这些患者是被憋死的。

我国新闻周刊：《医治方案(试行第七版)》中主张用药是怎么被选择出来的？在重症医治进程中有多大作用？

姜利：在这种特别时期，药物临床试验显然是缺乏的，许多被引荐的药物，仅仅是经过药物作用机理去推论或许会对新冠肺炎有疗效。比方，克力芝是医治艾滋病的药物，估测或许在某一些环节或某些位点起作用，还有现在比较热议的氯喹、托珠单抗。

从榜首版《医治方案》到最新的第七版，也不过两个多月的时刻，很难十分客观、充分地判别一个药物是否有用，这需有十分慎重的科研部队做研讨。现在大都药物的引荐根据临床必定数量患者的用药调查，这样的依据力度是缺乏的。

不同医生对用药的情绪十分不相同。在我不确定一个药是否有用的时分，我宁可不必。至少对我来说，ICU里的患者首要仍是器官支撑医治。

有人提出弥补白蛋白进步免疫力等等，这是彻底不对的。这次新冠医治中，白蛋白的运用十分遍及，但这或许和谁买单有很大联系，白蛋白比较贵，平常咱们运用它仍是比较慎重的。我不觉得白蛋白能反转疾病展开的进程，尤其是弥补外源性蛋白，医治的根本是遏制住内源性耗费、停止疾病展开，不然一味去补，并没有优点。

我国新闻周刊：有人提出"炎症风暴加重患者ARDS，增加了患者逝世危险"，北京协和医院感染内科主任李太生则以为"假如危重期按炎症风暴医治，施加许多的激素去按捺免疫系统，反而或许帮了病毒"。结合非典时期许多运用激素后患者呈现股骨头坏死等后遗症的状况，请问新冠肺炎中会呈现这种状况吗？该怎么处理？

姜利：从机理上剖析，病原体侵略人体后会发作炎症反响，医治后期假如有继发性细菌感染，也或许引起炎症反响，而炎症风暴便是炎症反响过强。据我调查，我不以为新冠肺炎患者的炎症风暴有多严峻，至少大大都新冠肺炎患者前期没有十分严峻的炎症风暴的问题，比一般细菌性肺炎带来的炎症风暴要轻得多。

假如呈现炎症风暴，咱们也会测验多种办法去医治，包含少数的激素、托珠单抗这些，还有其他所谓的或许对细胞因子风暴有用的办法，比方人工肝，但我不以为这些有用，有些乃至有害，比方激素。

打比方说，患者的身体状况就像多米诺骨牌，榜首块牌倒下之前，咱们把器官支撑住，假如这个顶住了，后边就不会持续倒，所谓炎症风暴不过是一堆牌里的开端几块。而人体的炎症系统十分杂乱，相互之间是怎么穿插影响的现在还不彻底清楚，咱们能看到的炎症因子无非是化验单上显现出的那几个，经过各种手法把这几个炎症因子压下去，但其他没关注到的炎症因子怎么办，不能由于不知道就不论。

炎症风暴不是新概念，在上世纪80年代被提出后，科研人员进行一系列临床试验，企图阻断单个细胞因子的展开以中止全身性炎症反响，但都失利了，由于人体炎症系统太杂乱，你都不彻底了解它，何谈有用冲击？

我医治的是疾病，炎症风暴仅仅疾病展开到必定程度的一个表现，医治终究仍是要回归到疾病自身，现在没有医治新冠的特效药。炎症风暴不是我的医治要点，即便关注到炎症风暴，光压下查验目标也是没用的，要点仍是器官的支撑医治。

现在说运用激素的后遗症，还为时尚早。

管向东：咱们不引荐运用激素，重症医学的情绪很坚决。至少在ICU，不引荐惯例运用激素，在特别需求的时分，比方肺部敏捷展开，表现为高烧不退，这种状况下可短期、少数运用激素。

我国新闻周刊：2月中下旬的计算数据显现，即便在医疗干涉的状况下，仍有15%~20%新冠肺炎患者会展开成重症患者，重症患者中有25%~30%会展开成危重症。在此次的肺炎疫情中，许多医院面临着重症床位和设备的紧缺，这增加了病情恶化患者的份额。回忆整个武汉疫情期间，跟着医疗救援的逐步到位与医生们对这个病越来越明晰的认知，前述这两个转化的份额有改动吗？

姜利：有人仔细做过转化率吗？现在凭感觉、形象说得数字有点多，客观数据太少，现在说轻症转重症、重症转危重症、病死率这些都太早了。数据计算口径、计算办法都不相同，分子、分母不同，很难统而言之。期望在疫情完毕后。咱们能够对患者的材料做更为精密精确地计算，也能够比较不同阶段相关数字的改动。

新冠自身就决议了会有必定份额的患者转为重症，是患者基因、易理性等多种要素决议的，无法改动。前期因医疗挤兑，许多患者被延误了医治机遇，转重症、逝世的人数都比较多。后期转重的人少了，由于有了援助人员和设备等等，但数字能处理一切问题吗？比方，有100个人来援助，来自口腔科、整形科、内分泌，他们也着急，也想出力，但在医治重症患者上无法做临床决议方案。

金银潭人员不行，管床医生一般接连作业12小时或24小时。我传闻，一些人员足够的ICU，每4小时倒一班，第二天或隔天来上班时分，患者一切状况都不相同了。并且任何交代班都会有过失，比方要告知8件事，但只说了7件，等下一班交代的时分，又忘了一件事，一天接班6次，医治接连性上会呈现问题。

医治重症患者还要依托重症医学科的医护人员。咱们也见到有的医疗队，队员数量不少，来自于口腔科、整形科、内分泌等各个科室，他们对重症的了解认知是不同的。在大的突发公共卫生事件中，重症患者的救治永远是要害，重症医学的人才培育将会是永久的论题。

武汉医院根本建设有待加强

我国新闻周刊：武汉大学中南医院重症医学科首席专家、中华医学会湖北省重症医学分会前主任委员李建国曾指出，"武汉不同等级医院的ICU水平存在较大距离，全体水平无法与广州、北京、上海、江苏等地比较，ICU实力还需进步"。结合此次疫情反映出来的一些状况，武汉ICU在哪些方面还能够进一步改进呢？

管向东：我对元月前期"遭遇战"的状况了解较少。湖北一向是咱们国家经济社会展开水平、卫生展开水平比较好的省份，这次疫情前期的状况并不能表现湖北医疗水平，就重症医学来说，如武汉协和、中南医院ICU，业界比较熟知，实力比较强。

前期患者数量骤增、重患者收治、办理、基础设施缺乏，有的患者没有被收到医疗水平好的单位去，会呈现救治作用上的误差。不过，前期咱们也看到一些等级不是太高的医院从一开端就遵从了"契合标准就插管、应插早插"的标准，比方武汉市蔡甸区人民医院ICU，我2月3日去巡查时，患者现已悉数插管、俯卧位，终究救治作用也是很好的。但其时这样的ICU并不多，在某种程度上，各家对医治的知道和标准有必定距离。

在医院根本建设方面还需求加强，咱们从发病前期到后边救治，包含金银潭医院在内，乃至连氧气供给都无法满意，一旦一切床位都在高流量吸氧，氧气压力跟不上呼吸机需求的压力。后来金银潭新建了氧气中心来处理这个问题，其他医院的状况可想而知。

广东队榜首批ICU医生大年三十去援助武汉市一家三甲医院，ICU没有阻隔条件，一般病房的床头简直个个开着一个高流量吸氧。但氧气压力不行，呼吸机摆着不能用，那个大夫跟我说早就想插管，但插管之后呼吸机跟不上也是白搭，医生很无力，这也是他们前期不插管的原因之一。

我国新闻周刊：重症医学科是国内现在仅有没有住院医生训练的临床医学二级学科，加强ICU的住院医生训练方面，国家有什么方案吗？

管向东：咱们正在呼吁展开ICU住院医生标准化训练。

年青医生的培育要阅历3年住院医生标准化训练和3年专科医生标准化训练。从上世纪80年代我国树立ICU开端，很长一段时刻里，ICU没有国家层面认可的成系统的训练，只要中华医学会重症医学分会、中华医生学会重症医学分会等学会组织或医疗单位主办的训练或学习班。

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